2月22日~23日 オーバーナイトウォーキング
ご質問は植村冒険館までお願いいたします。
電 話 03-6912-4703
メール sizen@uemura-museum-tokyo.jp
10:00~18:00 毎週月曜日休館
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
学年
令和6年度の学年を選択してください。
学年
選択してください
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
レンタルを希望するもの全て選択してください
※ここで希望していなくてもレンタルできます。
雨具
雨具のサイズ
子供用130~160 大人用S~XL
抽選後、レンタル時に合わせてみることも可能です。参考までに選択をお願いします。
雨具のサイズ
選択してください
130
140
150
160
S
M
L
XL
野外活動経験の有無
無し
有り
自然塾参加経験有り
自然塾でのキャンプネーム
自然塾中に呼ばれていた名前を教えてください。
(覚えていない場合は空欄可能)
※参加したプログラム名ではありません。
自然塾でのキャンプネーム
追加できょうだいの申込を希望しますか
氏名等の入力欄が開きます。
住所や保護者氏名が同じ場合にのみご利用ください。
(お友達の分は別でフォームの入力が必要です。)
いいえ(1人で申し込みます)
はい(きょうだい分も申し込みます)
名前
名前の姓
名前の名
フリガナ
名前の姓
名前の名
性別
男性
女性
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
学年
令和6年度の学年を選択してください。
学年
選択してください
小学4年生
小学5年生
小学6年生
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
レンタルを希望するもの全て選択してください
※ここで希望していなくてもレンタルできます。
雨具
雨具のサイズ
子供用130~160 大人用S~XL
抽選後、レンタル時に合わせてみることも可能です。参考までに選択をお願いします。
雨具のサイズ
選択してください
130
140
150
160
S
M
L
XL
野外活動経験の有無
無し
有り
自然塾参加経験有り
自然塾でのキャンプネーム
自然塾中に呼ばれていた名前を教えてください。
(覚えていない場合は空欄可能)
※参加したプログラム名ではありません。
自然塾でのキャンプネーム
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
日中連絡が取れる連絡先
日中連絡が取れる連絡先の市外局番
-
日中連絡が取れる連絡先の市内局番
-
日中連絡が取れる連絡先の加入者番号
保護者氏名
名前の姓
名前の名
メールアドレス
入力いただくと、送信後に内容確認メールが届きます。
また、連絡事項があった際に電話がつながらなかった場合、メールにて連絡をすることがあります。
メールアドレス
【アンケート】プログラムを知ったきっかけ
チラシ(植村冒険館から郵便)
チラシ(学校で配布)
チラシ(施設・お店で配布)
植村冒険館ホームページ
植村冒険館Instagram
広報いたばし
友人・知人からの紹介
備考欄
「〇〇さんと抽選結果を合わせてほしい」等お伝え事項がございましたら記入ください。
備考欄
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる